חמש שאלות על דיאטה קטוגנית

1. מהם המצבים בהם הדיאטה הקטוגנית עלולה להיות חסרון או מוטלת בספק?

2. אין מחקרים לטווח ארוך, איך נדע שלא נגרם נזק מהדיאטה ושזה לא סתם עוד טרנד?

3. מה עושים עם העליה ב-LDL כולסטרול והסיכון לתחלואה לבבית?

4. האם יש הכרח למדוד קטונים ואם כן באילו מקרים?

5. מהן תופעות הלוואי ואיך נמנעים מהן?

1. הדיאטה מהווה חסרון במצבים הבאים:

• ילדים שנמצאים בתהליך גדילה וזקוקים לאינסולין (למרות שלא נדיר למצוא היום ילדים עם סוכרת טייפ 2, משמע יש להם עודף אינסולין). הטיפול בילדים הוא תהליך משפחתי ודורש התייחסות מיוחדת. יש להם צרכים אחרים משל מבוגרים, וזה דורש מיומנות טיפול והעמקה בידע הספציפי הזה. אני ממליצה לפנות לדיאטניות ילדים שזה כל עולמן.

• הריון והנקה- אין מחקרים בנושא ואף ישנם מספר תיעודים על נשים שנכנסו לקטואצידוזיס בזמן הנקה. כמות הפחמימות היומית תצטרך לעלות ל-100 גרם ליום, עם בדיקת קטונים.

• הפרעות אכילה- יש עדויות על שיפור, אני לא עוסקת בטיפול בהפרעות אכילה ומעדיפה להפנות לדיאטניות המתאימות. זה עניין של סדרי עדיפויות. אם יש הפרעת אכילה פעילה, מדוע להתחיל דיאטה קטוגנית?

• תת משקל- קשה לבצע את הדיאטה ולעלות במשקל. הדגש יהיה על תפריט עשיר בקלוריות ובחלבונים ולא יהיה על צמצום פחמימות.

• סוכרת Type 1- אין הרבה מחקרים, יש בעיה עם דלדול מאגרי הגליקוגן, כי במצבי היפוגליקמיה, זריקת גלוקגון שאמורה לגרום לפירוק הגליקוגן לא תעזור. כמו כן ההפחתה באינסולין שנדרשת כדי להיכנס לקטוזיס (לפעמים הפחתה קלה של 10-20%) עלולה להוביל לקטואצידוזיס. חייבים רופא בתמונה כשמטופל מחליט לעשות את הדיאטה למרות הכל.

• חוסר פניות לבצע שינוי- דיאטה קטוגנית דורשת כוחות וזו עוד משימה שלא בטוח שזה הזמן המתאים להתמודד אתה.

• מצבי עקה- ניתוח, התקף לב, הפרעות קצב, אי ספיקה כלייתית סופנית וכו'.

אתגרים בדיאטה קטוגנית:

• סוכרת Type 2 עם אינסולין- יש להפחית מינונים בהתייעצות עם רופא כדי למנוע היפוגליקמיה.

• אבני כליה- הדיאטה אינה מעודדת ייצור אבני כליה, אבל חושפת בהתחלה את המטופל למחסור במינרלים. מזונות כמו תרד, קייל, שקדים, בוטנים, שוקולד מריר ותה העשירים בחומצה אוקסלית רלוונטים בתזונה, אך למי שיש נטייה לאבני כליה וירבה באכילתם זה עלול להזיק. מי שסבל בעבר מאבני כליה, צריך ליטול פוטסיום ציטראט למשך חודשיים ראשונים. נושא שתיית המים ומעקב אחר צבע השתן הוא קריטי מאחר והדיאטה משתנת ואם לא שותים מספיק היא גורמת להתייבשות. אגב, הפחתת הפחמימות, בעיקר פרוקטוז, שיפור בעמידות לאינסולין, הפחתת צריכת מזון מעובד ושמנים צמחיים, ירידה במשקל והפחתת הסטרס החמצוני ותהליכי הדלקת דווקא מפחיתים את הסיכון לאבני כליה, אז לא ניתן לומר שהדיאטה לא מתאימה למי שיש לו רקע של אבני כליה, אבל בהחלט כדאי לפעול נכון.

• גאוט - בתחילת הדיאטה ישנה מעין "תחרות" בין הפרשות הקטונים בשתן לבין הפרשת חומצת השתן. כדאי למען הזהירות לקחת אלוריל כמניעה למשך חודשיים במינון של 200 מ"ג. בהמשך חומצת השתן יורדת, כך שהדיאטה דווקא מיטיבה עם גאוט.

• תרופות כמו ג'רדיאנס או פורסיגה שעובדות במנגנון של הפרשת גלוקוז בשתן עלולות בשילוב עם דיאטה קטוגנית לגרום לקטואצידוזיס –מצב מסכן חיים. עדיף לשנות את הטיפול התרופתי לפני תחילת הדיאטה. אם אין ברירה ויש הכרח ליטול את התרופה, אני ממליצה על רכישת מד קטונים ומעקב אחר רמת הקטונים בדם. אם מרגישים לא טוב או אם רמות הקטונים מעל 3 מילימול לליטר, יש לדווח לצוות הרפואי. המנגנון- התרופה גורמת להורדת אינסולין ולעליה בפירוק שומן, לדיכוי הפרשת גלוקגון ולעיכוב הפרשת קטונים בשתן.

• בניית שריר- ישנם מחקרים לכאן ולכאן. אם מדובר באדם צעיר ובריא ואם הוא מתאמן מקצועי, אין הכרח להכניס אותו לקטוזיס. אם הוא חולה סוכרת ומתאמן חובב ולא מקצועי, ננסה לגרום לו להסתגל. זה יקח כ-3 חודשים. בכל מקרה המעקב הוא זה שחשוב, לשים לב להתקדמות ולתחושה וגם לבחירות האישיות. נצטרך לחכות למחקרים נוספים בנושא. בפעילות אירובית אין בעיה ואף יתרון כאשר מקור האנרגיה הוא משומן.

• היענות נמוכה- אי הגעה למעקב, ניסיון למתוח את הגבולות ולהנות מכל העולמות (לאכול גם פחמימות וגם שומנים), או חוסר בקיאות בדיאטה הקטוגנית. הרבה אנשים צורכים חלבון בעודף (או בחוסר) או מעמיסים שומן, או צורכים יותר פחמימות ממה שהם חושבים. חשוב לשים לב למה ששותים (בכוס חלב 10 גרם פחמימות ולא כולם יודעים).

• פחד מהדיאטה- לא חייבים להיות קטוגנית. כל הפחתה בפחמימות תועיל להפחתת משקל ולשיפור מדדי בריאות.

2. אין מחקרים לטווח ארוך, אבל מצטברים מחקרים קליניים, כ-60 , מתוכם מעל 30 מוכיחים יתרון של הדיאטה הקטוגנית על פני דיאטות אחרות, בעיקר בתחום של טיפול בסוכרת, השמנה ומחלות לב (וכמובן אפילפסיה, משם הכל התחיל לפני 100 שנים). ואין אף מחקר שמוכיח יתרון של דיאטות אחרות על פני קטוגנית.

מחקר של איריס שי מ-2010 הראה תוך שנתיים נסיגה של הפלאק הטרשתי בקרוטיד- עורק התרדמה בצוואר בהשפעת דיאטה דלת פחמימות.

יש מחקר שיצא לדרך ל-5 שנות מעקב על 350 חולי סוכרת שהוצג בכנס מטבוליקס בחודש נובמבר 2019 וכדאי לעקוב אחריו. קבוצת המחקר קיבלה דיאטה קטוגנית במרכז virta health , השוו את התוצאות למטופלים שקיבלו טיפול רגיל במרכז אחר. תוצאות המחקר לאחר שנתיים מעקב פורסמו - נמצא שיפור בכל המדדים- משקל, A1C, אינסולין, כבד שומני, טריגליצרידים, ,HDL ,CRP, לחץ דם ואפילו איכות שינה. 94% הפחיתו טיפול תרופתי וב-60% הייתה נסיגה של סוכרת (המטופלים היו עם 8 שנות סוכרת בממוצע).

בקבוצה שטופלה בדיאטה רגילה היה שיפור רק באנשים עם רמות A1C התחלתיות גבוהות. באנשים עם רמת איזון בינונית וטובה הייתה החמרה באיזון. בממוצע לא חל שינוי במצבם של המטופלים במרכז הרגיל באף מדד. זה בעצם מה שאנחנו פוגשים במציאות, הסוכרת מתקדמת ואין לנו יכולת להשפיע במקרה הטוב ובמקרה הרע היא מחמירה.

יש אנשי מפתח כמו דר' אריק וסטמן שעוסק בתזונה מעל 20 שנה עם אלפי מטופלים, פרופ' סטיב פיני שמנהל את מחקר הוירטה. קשה להתעלם מהאפקטיביות של התזונה ומהיכולת שלה להקטין את גורמי הסיכון ואף להשפיע על תחלואה, תוך כדי הפחתת תרופות. בתחום הסוכרת כל ירידה של 1% ב-A1C מקטינה את הסיכון להתקפי לב וסיבוכים מקרווסקולרים (לב וכלי דם) ב-14% ואת הסיכון לסיבוכים מיקרווסקולרים (כליות, עיניים, רגליים) ב-37%. אנחנו יודעים ששנים לפני הופעת הסוכרת הסיכון למחלות לב עולה (מחקר סן אנטוניו הראה ש-15 שנים לפני הופעת הסוכרת שיעור מחלות הלב היה גבוה פי 2.5 והמכנה המשותף הוא היפראינסולינמיה-עודף אינסולין).

דר' קרפט בדק 14,000 מטופלים וגילה ש-80% מהם היו עם סוכרת סמויה. הוא ערך העמסת סוכר ובדק במשך 5 שעות את רמות הסוכר ורמות האינסולין של הנבדקים וגילה שלא מספיק לבדוק את רמות הסוכר. מה שמקדים את העליה בסוכר היא העליה באינסולין.

ישנם מחקרים שמראים שאינסולין הוא גורם סיכון עצמאי למחלות לב.

חשוב לזכור שמדובר בתזונה, תופעות הלוואי הן אפסיות. זאת בניגוד לתרופות.

אין מחקרים קליניים לטווח ארוך שמראים שיש יתרון להמלצות התזונתיות שלפיהן פעלנו – פירמידת המזון היא לא מבוססת מחקרים קליניים. אז מאין ההיצמדות להנחיות הקימות?

חייבים להמשיך לחקור את הנושא, זה בטוח ולהיות צנועים וזהירים ולהטיל ספק, זה תפקידינו כאנשי מקצוע.

3. העליה ב-LDL ברוב האנשים היא זמנית ולכן לא מומלץ לבצע בדיקות אחרי חודש חודשיים, אלא כדאי לחכות לפחות חצי שנה אם ניתן.

במחקר הדירקט של פרופ' איריס שי נמצאה עליה ב-LDL, אך הייתה ירידה בטריגליצרידים וב-HDL ולאחר חצי שנה LDL ירד והיחס בין סך הכולסטרול ל-HDL ירד בהשפעת דיאטה דלת פחמימות. סקירה מ-2019 הראתה שלאחר מעקב של חצי שנה אין השפעה לדיאטה קטוגנית על רמות ה-.LDL.

הרבה מטופלים הם כבר על טיפול בסטטינים ואני כדיאטנית בוודאי שלא אמליץ להפסיק.

אציין גם שאני כן מסתכלת על אחוז השומן הרווי בדיאטה ומרגיעה קצת. אין הגיון באכילת כמויות מאוד גדולות של שומן, הרי המטרה היא לשרוף את שומן הגוף, לא את זה שאנו צורכים.

לאחרונה התפרסם מחקר קליני שערך פרופ' סטיב פיני שהראה רמת חומצה פלמיטית (חומצת שומן רוויה) נמוכה יותר בדמם של אנשים שביצעו את התזונה הקטוגנית ואכלו פי 3 שומן רווי מקבוצת הביקורת. אז כנראה שבדיאטה קטוגנית זה פועל קצת אחרת. הגוף שורף את השומן שאוכלים בדיאטה. עוד נמצא במחקר שחלה ירידה ב-sdLDL- חלקיקי LDL קטנים ואתרוגנים- אלו שקשורים באמת עם סיכון לתחלואה לבבית (ואינם נמדדים במעבדות הרגילות).

אנחנו יודעים שבדיאטה רגילה עודף שומן רווי קשור עם עליה בכולסטרול, אבל זה לא אומר ששומן רווי בדיאטה מעלה סיכון למחלות לב. למעשה ב-37 מתוך 40 מחקרים לא נמצא קשר בין צריכת שומן למחלות לב.

במחקר האחיות שעקב אחר 49,000 נשים במשך 8 שנים לא נמצאה הפחתה בסיכון להשמנה, מחלות לב או סרטן עם הפחתה בשומן הרווי בדיאטה.

בסקירה סיסטמטית על מחקרים קליניים שכללה 59,000 משתתפים, הפחתת שומן רווי לא הפחיתה סיכון לתמותה ממחלות לב ואף לתמותה כללית, ולא נמצאה עליה בסיכון לשבץ מוחי ולמחלות לב.

אינסולין הוא גורם סיכון למחלות לב. והוא נמצא במרכז התסמונת המטבולית הכוללת גלוקוז גבוה, היקף מותן גבוה, טריגליצרידים גבוהים, יתר לחץ דם ו- HDL נמוך. התסמונת אינה כוללת LDL.

מאיפה התחיל הפחד משומן?

ב-1961 אנסל קיז הציג נתונים על 7 מתוך 23 מדינות וטען שיש להגביל שומן רווי.

ב-1984 על סמך מחקר שנעשה על תרופות המליצו על הגבלת שומן רווי ואז נוצרה פירמידת המזון

כדאי לקרוא את המאמר של נינה טייכולץ ב-BMJ או את הספר שלה the big fat surprise.

ב-2013 בכתב העת סירקולשן הפחתת שומן רווי מ-37.8% ל-24.3% לא הפחיתה סיכון למחלות לב, אבל הוספת 5% פחמימות על חשבון שומן רווי העלתה את הסיכון ב-7%.

במחקר פרמינגהם נמצא שמתחת לרמות LDL של 300 אין עליה בסיכון למחלות לב.

כשבדקו אנשים לאחר התקף לב לא נמצא קשר לרמות הכולסטרול שלהם.

ובאנשים מבוגרים LDL אפילו נמצא כגורם מגן

כשיש עמידות לאינסולין, יל"ד, סוכרת, HDL נמוך, פריטין גבוה (שהוא מדד לדלקת), ו-LDL גבוה זה כן בעייתי. אנשים עם יתר לחץ דם ועם עמידות לאינסולין נמצאים בסיכון גבוה פי 2 ופי 6.7 בהתאמה למחלות לב.

יש קשר בין מחלות לב לתהליכי דלקת וחמצון. חמצון של LDL והפיכה שלו לחלקיקים קטנים ואתרוגנים sdLDL קשור עם תחלואה לבבית. הפחתת פחמימות בדיאטה קשורה עם הפחתה ב - sdLDL

היחס בין טג ל-HDL הוא מנבא חזק לסיכון למחלות לב.

יש גורמים נוספים- הביוכימאי איבור קמינס מסביר אותם. יש חלבונים שנמצאים באנדותל כלי הדם שמתקשרים לכולסטרול. הגליקוקליקס שזו שכבה שמצפה את אנדותל כלי הדם ומונעת חדירה של הכולסטרול ובסוכרת העובי שלה יורד ועוד.

יש קבוצה קטנה של אנשים שיש להם רגישות לשומן רווי בדיאטה, יש לזה בדיקה גנטית. תמיד אפשר לעבור לתפריט ים תיכוני ולהפחית שומן רווי. צריך לזכור שיש בגוף שומן והמטרה היא לשרוף אותו ולא את מה שאוכלים. המטרה של השומן בדיאטה היא להגביר היענות.

חשוב שיהיה שיתוף פעולה עם הרופא המטפל ועם המטופל עצמו.

חייבים לזכור שסטטינים מעלים סיכון לסוכרת ב-28% ושהמחקרים שמראים תועלת ממומנים ע"י חברות התרופות.

בדיקה ישירה הכי אבחנתית לסיכון לתחלואה לבבית היא בדיקת סיטי של עורקי הלב- בדיקת קלציום סקור.

4.בדיקת קטונים היא בעצם פידבק וגם גימיק.

כמו שמטופלים מצפים שדיאטנית תשקול אותם ותמדוד להם היקפים, הם מחכים לתוצאה של הקטונים. זה גם פידבק עבורי למידת ההיצמדות להנחיות. האם זה הכרחי? כמעט ברוב המטופלים, זה לא הכרחי.

אדם יודע שהוא בקטוזיס לפי הירידה במשקל, הירידה בהיקיפים, ההרגשה, הירידה ברעב ובכמיהה למתוק, עליה בכושר הריכוז ובחיונית, מצב רוח ועוד.

כן חשוב למדוד קטונים במטופלים עם סוכרת טייפ 1 שמחליטים לעשות את הדיאטה ובמטופלים שחייבים להישאר על טיפול בג'רדיאנס/פורסיגה.

5. תופעות לוואי- עייפות, חולשה, סחרחורות, כאבי ראש, עצירות, כאבי שרירים, ערפול, לפעמים דופק מואץ

מניעת תופעות לוואי:

הקפדה על שתיית מים - 2 ליטרים ביום

מרק מציר עצמות/מרק עוף

נטילת מגנזיום

לא להגביר פעילות גופנית בשבועיים הראשונים

להיצמד להנחיות ולא לחרוג, גם לא בסופי שבוע

לא לאכול מעט מדי (קלוריות, חלבון, שומן)

לגבי נשים- לא למהר לצרף את הבעל כי הוא יורד במשקל מהר יותר...

תופעת לווואי נוספת היא התגובות של הסביבה, בעיקר סביב נושא השומן הרווי, לפעמים גם הרופא המטפל יביע דאגה. המלצה שלי היא להתמקד בהפחתת הסוכר, אין אף אחד שיצא להגן על סוכר!